Formulaire de demande de rendez-vous

Afin de pouvoir faire contrôler votre installation dans le cadre d’un nouveau branchement au réseau public de collecte des eaux usées , il vous faut pour cela remplir le formulaire de demande ci-joint, en précisant l’ensemble des coordonnées requises.

Dès réception de votre demande de contrôle technique, un agent prendra contact avec vous pour fixer un rendez-vous ferme.

Attention : le bien contrôlé doit être alimenté en eau afin de pouvoir réaliser un test d’écoulement, et le regard de branchement situé en limite privé/public doit être accessible.

IDENTITE DU PROPRIETAIRE
PERSONNE PRESENTE LORS DE LA VISITE
Vous êtes : *
Qualité de la personne *
REFERENCES DE LA PARCELLE CONCERNEE PAR LE DIAGNOSTIC
INFORMATIONS SUR LE BIEN
Type de bien *
POUR LE JOUR DU RENDEZ-VOUS
  • Tous les points d'eau générant des eaux usées (cuisine, lavabos, douches, toilettes etc…) devront être raccordés.
  • Le bien contrôlé devra être alimenté en eau afin de pouvoir réaliser des tests d'écoulement.
  • Le regard de branchement au réseau d'assainissent collectif situé en limite privé/public devra être accessible.
  • Si le technicien constate que l’un de ses points est non valide alors le propriétaire devra payer le contrôle ainsi qu’une contre-visite.
Engagement du demandeur *
ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR
Le demandeur certifie que les renseignements portés dans ce document et les pièces fournies le cas échéant sont exacts.
Il s’engage à régler la redevance correspondante au diagnostic établi dans le cadre du contrôle.
Engagement du demandeur *

IDENTITÉ DE LA SOCIÉTÉ
PERSONNE PRESENTE LORS DE LA VISITE
Vous êtes : *
Qualité de la personne *
REFERENCES DE LA PARCELLE CONCERNEE PAR LE DIAGNOSTIC
INFORMATIONS SUR LE BIEN
Type de bien *
POUR LE JOUR DU RENDEZ-VOUS
  • Tous les points d'eau générant des eaux usées (cuisine, lavabos, douches, toilettes etc…) devront être raccordés.
  • Le bien contrôlé devra être alimenté en eau afin de pouvoir réaliser des tests d'écoulement.
  • Le regard de branchement au réseau d'assainissent collectif situé en limite privé/public devra être accessible.
  • Si le technicien constate que l’un de ses points est non valide alors le propriétaire devra payer le contrôle ainsi qu’une contre-visite.
Engagement du demandeur *
ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR
Le demandeur certifie que les renseignements portés dans ce document et les pièces fournies le cas échéant sont exacts.
Il s’engage à régler la redevance correspondante au diagnostic établi dans le cadre du contrôle.
Engagement du demandeur *